[서울=뉴시스] 강진아 기자 = 정부가 지역·필수의료를 강화하기 위해 연 3조6000억원의 건강보험을 집중 투자한다. 이를 위해 피검사 등 검체검사와 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 검사의 과다 지출을 줄여 연 2조6000억원의 재원을 확보한다.

보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 '건강보험 수가 구조 혁신 방안'을 확정·발표했다.

현행 건강보험 수가는 빈도를 쉽게 늘릴 수 있는 검사 분야는 과보상된 반면 진찰, 입원, 중증·응급의 최종 치료 등 필수진료는 저보상돼 근본적 개편이 필요하다는 문제가 제기돼 왔다. 의료기관 기능과 지역 여부, 의료행위 난이도 등과 관계없이 동일한 수가가 적용돼 지역의료가 약화되고 필수의료 역량이 저하된다는 지적도 나왔다.

2023년 회계연도 의료 비용 대비 수익을 분석한 결과 피검사 등 검체검사는 190%, CT·MRI 등 특수영상 검사는 194% 과보상된 것으로 나타났다. 복지부는 이를 150%로 조정해 각각 1조7000억원과 7000억원을 절감하고, 검체검사 위탁관리료를 폐지해 2000억원의 지출을 줄인다. 2028년엔 110%까지 낮춰 균형 수가로 조정한다는 방침이다.

이를 바탕으로 지역·필수의료 보상에 집중한다. 현행 수가체계를 도입한 2001년 이래 역대 최대 규모인 연간 3조6000억원의 건강보험을 투입한다. 저보상된 수가는 높이고, 중증·응급 등 필수진료엔 더 큰 폭으로 보상하는 지불제도 개편을 함께 추진한다.

정부는 이번 개편으로 환자의 본인부담 진료비가 인상되진 않을 것으로 봤다. 복지부는 "전체적인 건강보험 재정 규모의 본인부담 진료비는 늘지 않을 것으로 예상된다"며 "지역·필수의료 강화 관련 진료비는 본인부담이 없거나 낮게 설계됐고 검체검사와 CT·MRI 수가 수준이 인하돼 본인부담분도 함께 줄어들기 때문"이라고 설명했다.

우선 지역 우대수가 원칙을 확립하고, 연 4000억원을 투입한다.

비수도권과 경기·인천의 지역의사 의무복무 지역 6개 진료권에 지역 우대수가를 적용한다. 종합병원 이상 모든 수술·처치 행위에 10%를 가산하고, 야간·휴일·응급에 10%를 추가 가산한다. 상급종합병원 등 소아중환자실 처치에 50%를 가산하고 모자센터의 고위험 분만, 신생아 중환자실 입원료에 추가 가산을 적용한다.

예를 들어 전북의 상급종합병원 응급환자가 동맥류절제술을 야간에 시행하면 현재 1050만원의 수가 보상을 받지만, 지역 우대수가가 적용되면 1702만원을 받게 된다.

인구감소지역으로 지정된 84개 시군구의 종합병원·병원·의원 등 2249개 의료기관은 진찰료와 입원료를 각 5% 상향한다. 지역 병원의 환자 감염 관리 역량을 강화하도록 중소병원 맞춤형 감염예방관리료 기준을 신설한다.

20년 만에 진찰료를 올리는 등 필수 기본진료도 강화한다. 여기에는 연 1조5000억원이 쓰일 예정이다.

동네 의원 첫 방문시 진찰료는 6%, 재진 시에는 4%를 상향한다. 이 경우 의원급 초진은 1만8840원에서 1만9980원, 재진은 1만3370원에서 1만3900원으로 오른다. 병원급 이상은 초·재진 모두 2% 올린다.

현재 시범사업 중인 심층 진찰·상담은 본사업으로 전환한다. 상급종합병원의 15분 이상 심층 진찰은 8만5720원이 적용되며, 현행 연 4회에서 6회로 확대된다. 0~2세 아동을 대상으로 소아청소년과 전문의의 15분 이상 심층 상담은 의원 5만1430원·병원 5만1860원이 적용된다.

종합병원의 심층진찰과 내과·가정의학과·산부인과 일차의료 심층상담 시범사업도 새롭게 실시한다. 15분 이상 심층진찰(연 4회) 시 초진 진찰료 3배 수준, 10분 이상 심층상담(연 4~6회) 시 초진 진찰료 2배 수준이 적용된다.

환자들이 더 나은 입원서비스를 받을 수 있도록 입원료 보상도 강화한다. 10년 이상 고정된 입원료 기본수가를 일반병실 7%, 중환자실 10%로 상향한다. 간호인력 투입이 높은 입원실일수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 한다.

응급 문제 해결을 위한 최종치료는 보상을 높인다. 기존에 응급실에서 수술 등으로 이어지는 후속 치료 보상이 낮다는 비판이 계속돼 왔다. 여기엔 연 9000억원을 투입한다.

종합병원 이상에는 전체 수술·시술 행위의 60%인 1600여개의 건강보험 수가 수준을 20% 상향한다. 심뇌혈관 등 응급 관련 수술·시술과 암 등 중증 수술, 복합골절과 재건성형 등 선천성 기형 관련 시술로 난이도가 높고 숙련된 인력 투입이 많은 수술·시술이 대상이다.

휴일·야간에 권역응급의료센터를 통해 응급으로 입원한 환자는 수술 수가를 5.5배 상향한다. 같은 중증수술이어도 야간·휴일과 응급상황 등 시급성이 높을수록 보상 수준을 높인다.

예를 들어 심장질환자의 동맥류절제술을 한다고 했을 때 예정된 수술은 현행 525만원에서 630만원, 야간·휴일 수술은 현행 1050만원에서 1580만원, 야간·휴일에 응급수술이라면 현행 2360만원에서 3470만원으로 오른다.

마취과 인력 부족 현상을 겪고 있는 만큼 마취 등 최종치료에 필요한 행위에 대한 보상도 확대한다. 종합병원 이상 의료기관의 전신마취 수가 수준을 현행 대비 50% 높이고 1600개 중증 수술·시술에 동반되는 마취의 야간·공휴 가산을 현행 100%에서 150%로 강화한다.

급성기와 회복기 의료공급·이용체계 확립을 위해선 연 5000억원을 사용한다. 중증 중심 상급종합병원 구조전환 지원사업과 지역 포괄2차종합병원 지원사업을 강화하면서 본사업 기반을 확립한다. 포괄2차병원의 지원금은 연 7000억원에서 연 9000억원으로 2000억원 높인다.

그동안 중증 급성기 치료 후 환자 상태가 안정되기 전 회복기 병원으로 전원하거나 퇴원 후 집으로 가게 되면서 다시 응급실로 오는 경우가 발생했다. 이를 방지하기 위해 급성기 병원 중환자실에서 조기 재활을 실시하고 중증 환자는 급성기 치료 후 일정 기간 회복 상태를 충분히 관찰한 후 회복기 병원으로 연계하는 시범사업을 도입한다.

어린이 재활의료기관은 현행 47개소에서 66개소까지 확충한다. 집중 재활치료의 대상 연령을 6세 미만에서 9세 미만까지 넓힌다. 이를 통해 집중 재활치료를 받을 수 있는 어린이는 연간 약 7500명에서 최대 9800여명까지 늘어날 것으로 전망된다. 수가 가산도 현행 30%에서 40%로 올린다.

고위험산모와 신생아를 위한 모자의료 보상 강화에는 연 1000억원이 투자된다. 그동안 모든 분만에 일률적으로 지원하며 고위험 분만과 미숙아 치료엔 보상이 부족하다는 지적이 나왔고, 모자센터를 중심으로 집중적인 수가 조정에 나선다.

산모 중증도와 주수·체중 등 신생아 상태, 지역 등을 고려해 중증모자센터와 권역모자센터를 중심으로 보상을 대폭 조정한다. 28주 미만 또는 1000g 미만 조산아는 중증모자센터에서, 32주 미만 또는 1500g 미만 조산아는 권역모자센터에서 집중 치료할 수 있도록 분만과 신생아 중환자실 치료에 가산 수가를 마련한다.

예를 들어 28주 미만 조산아를 중증모자센터에서 분만하면 기본 분만 수가에 약 440만원을 가산하고 비수도권 모자센터의 경우 약 506만원을 더한다.

24주에서 28주까지 신생아 중환자실에서 치료시 4주간은 기본 입원료(1일당 약 96만원)에 120%(1일당 115만원)의 가산금을 추가해 입원료를 2.2배 수준으로 높인다. 비수도권 모자센터는 150%(1일당 144만원) 가산금을 추가해 입원료를 2.5배 수준으로 보상한다.

고위험 임산부 입원시 집중관리료 수가를 높이고 신생아 중환자실 내 이뤄지는 처치에 50%(지역우대 100%) 가산을 신설한다. 임신·분만 수가(200여개 행위) 수준을 20% 상향하고 고위험분만은 자연분만과 제왕절개 모두 일반 분만의 100~200% 가산을 적용한다.

일차진료부터 중증치료까지 소아 맞춤형 보상도 강화한다. 연 2000억원이 투입될 예정이다.

진찰료 가산 연령을 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 올린다. 그동안 진찰과 입원에 다르게 적용됐던 가산 연령을 똑같이 조정하고, 가산 수준을 높인다. 종합병원 이상 중증·응급 수술 수가를 20% 올리는 과정에서 같은 수술이어도 6세 미만 소아의 수술은 50%를 추가 가산한다.

소아 중환자실의 중증 처치 보상을 50% 가산하면서 비수도권과 수도권 취약지는 100%를 더한다. 소아·청소년 야간 진료를 하는 달빛 어린이병원의 중등증 소아 환자 진료 기능을 강화하도록 소아전문관리료를 신설(약 5만원)하고 소아 인구가 적은 곳엔 야간진료 수가를 30% 가산한다.

이번 방안은 실무 준비를 거쳐 오는 12월부터 시행할 예정이다. 모자의료센터 보상 강화는 이보다 앞서 3분기에 시행된다. 복지부는 구조 개혁과 함께 과다 의료 이용 방지, 건강보험 부정수급 관리 강화 등 지출 효율화를 병행해 건강보험 재정 지속가능성을 높일 계획이다. 건강보험 수가 개편 주기도 기존 5~7년에서 2년 이내로 단축한다.

권병기 건강보험정책국장은 "과다 지출 검사에서 2조6000억원을 절감하고 추가 부담되는 건 연 1조원 정도"라며 "지출 효율화와 함께 보험료 수익 기반 확충 전략을 검토해 하반기 추진할 계획"이라고 말했다.

검체검사 수가의 단계적 조정과 연계해 위·수탁 제도도 27년 만에 전면 개편한다. 위탁검사관리료를 폐지하고 위·수탁기관별 보상 수준을 명확화해 불필요한 검사 유인을 축소한다. 검사 질을 높이기 위한 조건부 보상도 도입해 관리를 강화한다. 검사료 내 위탁검사의뢰·관리료 25%, 수탁검사료 45%를 설정하고 여기에 30% 범위 내 조건부 보상이 붙는 방식이다.

정은경 장관은 "건강보험 수가 혁신 방안은 국민의 목숨을 살리기 위해 지역·필수의료에 대한 투자를 대폭 강화하는 첫걸음"이라며 "건강보험 수가 개편 이래 역대 최대 규모인 연 3.6조원 투자를 시작으로 지역필수특별회계 지원도 차질 없이 이뤄지도록 하겠다"고 밝혔다.

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