[서울=뉴시스] 구무서 기자 = 어선원의 신속한 치료를 돕기 위해 건강보험으로 우선 진료를 받는 어선원재해 승인 진료 중 사후 정산이 적기에 진행되지 않아 소멸된 청구 시효가 최소 163건으로 나타났다. 이를 통해 7100만원의 건강보험 재정에 누수가 발생해 엄격한 관리가 필요하다는 지적이 나온다.

23일 국회 보건복지위원회 소속 백선희 조국혁신당 의원이 건강보험공단 및 수협중앙회로부터 제출받은 자료에 따르면 공단이 어선원재해 승인 진료건에 대한 사후 정산 청구를 적기에 진행하지 않아 2024년 청구분 중 163건(7100만원)이 시효 완성으로 부지급 처리됐다.

어선원재해 정산 제도는 어선원의 신속한 치료를 돕기 위해 건강보험으로 우선 진료를 받고, 사후에 건보공단이 수협중앙회에 공단부담금을 청구해 정산받는 것이다. 2020년 8월 법 개정을 거쳐 2022년 9월 도입됐다. 현행 어선원 및 어선 재해보상보험법 등 관련 법령상 정산 청구권 소멸시효는 '재해승인일 다음 날부터 3년'으로, 공단이 3년 이내에 청구하지 않으면 법적으로 채권이 완전히 소멸한다.

문제는 공단과 수협중앙회 간 어선원재해 승인자 자료를 실시간으로 공유하는 전산 자동 연계 시스템이 구축돼 있지 않아 공단이 전자문서로 자료를 요청하고 회신받는 수동적·비정기적 방식에 의존해 오고 있다는 점이다.

또 자료 요청 시기나 정산 처리에 대한 명확한 업무 지침 없이 담당자 재량에 맡겨져 2023년 승인된 재해 건을 2025년 3월에야 자료 연계 요청해 같은 해 12월 청구하는 등 정산 청구가 수년간 지연되는 구조적 부실이 확인됐다고 한다.

어선원재해는 증가하는 추세인데 2023년부터 2026년까지 총 6895명이 5만5652건의 진료를 받아 157억8900만원의 비용을 청구했다. 청구 인원은 2023년 788명에서 2024년 1282명, 2025년 3174명으로 매년 증가하고 있다.

백선희 의원에 따르면 공단 내부 감사 결과에서도 정산 업무가 명확한 기준 없이 처리돼 개선 권고를 받았다.

현재 2025년 청구분 중 3370건, 8억4300만원이 불인정돼 재심사가 진행 중인데, 불인정 사유에는 청구 소멸시효 완성이 있어서 이 같은 사례가 더 늘어날 가능성이 있다.

백선희 의원은 "어선원의 신속한 치료를 돕기 위해 도입된 제도가 공단의 늑장 행정과 시스템 부실로 인해 건보 재정 누수로 이어지고 있다"며 "3년이라는 충분한 소멸시효 기간이 있었음에도 정산 청구를 제때 하지 않아 채권을 소멸시킨 것은 명백한 업무 태만"이라고 말했다.

이어 "건보공단은 수협중앙회와의 실시간 전산 연계 시스템을 조속히 완비하고 정기 청구를 의무화하는 등 표준화된 업무 지침을 마련해야 한다"며 "소멸시효 임박 및 도과 건에 대한 전수조사를 실시해 소멸 채권의 회수 방안을 강구하고 책임 소재를 명확히 규명해야 한다"고 했다.

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