[서울=뉴시스]오제일 기자 = 한국소비자원에 매년 900건 안팎의 보험 관련 피해구제 신청이 접수되고 있는 가운데, 보험사가 주치의 진단 등 치료를 인정하지 않으며 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당수인 것으로 나타났다.

소비자원은 손해·생명보험협회에 보험사의 '의료자문 내부통제 기준' 개선을 요청하는 한편, 소비자들에게 보험금 심사 기준 사전 확인 등 주의를 당부했다.

7일 소비자원에 따르면 지난 2021년부터 지난해까지 5년 간 모두 4560건의 보험 관련 피해구제 신청이 접수됐다. 지난해의 경우에는 930건이 접수됐으며 이 가운데 보험금 지급 거절 건수는 798건(85.8%)으로 집계됐다.

지급 거절 이유를 보면 '주치의 진단·치료 불인정'이 67.4%(538건)로 가장 많은 비중을 차지했다. '약관 적용 이견' 20.7%(165건), '손해액 이견' 9.0%(23건) 등이 뒤를 이었다.

보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 중 70.1%(377건)는 소비자가 의료자문 절차나 결과를 수용하지 않아서 발생했다고 한다.

의료자문은 환자를 직접 치료한 의사의 의료행위나 진단이 적정한지 제3자(전문의)에게 의견을 구하는 절차다. 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자에게 동의를 구한 후 의뢰하는 방식으로 진행된다.

소비자원은 종합병원 소속 의사가 내린 진단도 인정하지 않는 경우가 많다고 전했다. 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 중 38.5%(145건)가 '종합병원급'에 소속된 의사였다고 한다.

소비자원은 2021년 8월 제정된 '의료자문 내부통제 기준'에 사실상 의료자문 시행 대상에 제한이 없어 개선이 필요하다고 봤다. 이번 현황 분석을 바탕으로 불필요한 의료자문 요구로 인한 소비자피해를 방지하기 위해 기준 개선을 요청한다는 계획이다.

소비자들에게도 고액의 비급여 치료 시 가입한 보험사의 보험금 심사 기준을 사전에 확인할 필요가 있다고 알렸다. 아울러 보험사가 의료자문을 요구하는 경우 ▲의료자문을 시행하려는 이유와 질의 내용 등에 대한 자세한 설명을 요구할 것 ▲의료자문 결과에 이의가 있는 경우 재감정을 요구할 것 등을 당부했다.

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